ASKEP PADA KASUS STROKE PERDARAHAN

Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil :
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri kepala
GCS 456
Tanda-tanda vital normal(Tensi: 140/90, nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
Intervensi
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasionalisasi
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
Untuk mencegah perdarahan ulang
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
Memperbaiki sel yang masih viable

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi
Ubah posisi klien tiap 2 jam
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
Tinggikan kepala dan tangan
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasionalisasi
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
Intervensi
Tentukan kondisi patologis klien
monitor kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasionalisasi
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
3. Melatih kembali syaraf sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
4. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.
7. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
Tujuan: Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

Intervensi
Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
Rasionalisasi
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegic

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d. hemiparese
Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

Intervensi
Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasionalisasi
Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
Intervensi
Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
Rasionalisasi
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan: Klien tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria hasil
1. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
Konsistensi feses lunak
Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

Intervensi
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
Auskultasi bising usus
Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

Rasionalisasi
Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltic
Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi


Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
Rubah posisi tiap 2 jam
Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Rasionalisasi
Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
Mempertahankan keutuhan kulit

Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
Tujuan : Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
Klien tidak sesak nafas
Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
Tidak retraksi otot bantu pernafasan
Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

Intervensi
Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
Rubah posisi tiap 2 jam sekali
Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
Observasi pola dan frekuensi nafas
Auskultasi suara nafas
Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

Rasionalisasi
Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru


Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Tujuan :`Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
Kriteria hasil :
Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
Tidak ada distensi bladder
Intervensi
Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)

Rasionalisasi
Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.